본인부담금 상한제 환급 방법

보건복지부 그리고 국민건강보험공단 2020년도 개인별 건강보험 본인부담상한액을 확정하며 상한액 금액을 초과하는 금액이 있다면 8월 23일부터 환급을 하기로 한 복지정책을 아직 저처럼 모르는 분들이 있어서 정리를 해보았습니다.

 

1. 본인부담상한제란?

과도한 의료비로 인한 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간(1월 1일～12월 31일) 본인일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)의 총액이, 건강보험료 정산에 따라 정해진 개인별 상한금액('20년 기준 81～582만 원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도입니다.

2. 본인부담상한액

2004년 시행 이후 꾸준히 금액이 증가하여 2020년 기준 확정된 금액은 위와 같으며 개인별로 소득분위에 따라 차등 적용됩니다. 위 금액을 초과하여 사용한 의료비를 돌려주게 되는 것입니다. 건강보험료 기준으로 소득분위를 나누면 위와 같습니다.

직장가입자와 지역가입자에 따라 자신의 보험료에 따라 자신이 해당하는 소득분위를 확인할 수 있습니다. 2020년 기준 총 166만 643명에게 2조 2,471억 원의 의료비 환급이 이루어진다고 하는데요. 1인당 평균 135만 원에 이릅니다.

3. 본인부담상한제 적용 대상자·지급액 현황은?

2020년도 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액은 2019년 대비 각각 18만 명(12.2%), 2,334억 원(11.6%)이 증가한 것으로 나타났습니다.

이는, ‘건강보험 보장성 강화 대책’('17.8월)의 일환으로 의학적으로 필요한 복부·흉부 MRI('19.11월~), 부인과 초음파('20.2월~) 등 비급여를 급여 항목으로 지속 확대해 온 결과가 급여 항목에 적용되는 본인부담상한제의 지급액 증가에 영향을 준 것으로 확인되었습니다.

 

▪ 대상자 : '19년 147만 9,972명 → '20년 166만 643명(18만 671명, 12.2%↑)

▪ 지급액 : '19년 2조 137억 원 → '20년 2조 2,471억 원(2,334억 원, 11.6%↑)

※ '20년 1인당 평균 지급액 135만 원

< 본인부담상한제 적용 대상자와 지급액 현황 >

특히, 본인부담상한제는 2018년 1월부터 소득 하위 50%의 본인부담 상한액을 연소득의 10% 수준으로 인하하였으며, 이에 따라 저소득층 의료비 부담을 줄이는데 계속 기여하고 있는 것으로 나타났습니다.

또한, 2020년부터 합리적인 의료공급·이용을 위해 요양병원(정신·재활병원 제외)의 사전급여 지급 방식을 중단하고 사후환급 방식으로 변경한 결과, 사전급여 총 지급인원은 3만275명, 지급액은 1,276억 원으로 전년 대비 각각 32.3%, 50.4% 수준으로 감소하였습니다.

* (사전급여 지급방식) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액('20년 기준 582만원)을 초과할 경우, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)

4. 본인부담상한액 초과금 신청방법

본인부담상한액의 최저액은 81만원이고 최고액은 582만원으로 최고액을 최고한 17만명정도는 연중 이미 지급이 완료되었다로 하는데 본인이 대상자이거나 신청시기 혹은 신청방법을 몰라 받을 수 있는 금액을 환급받니 못한 분들이 있을거에요.

 

병원비가 높은 금액으로 많다고 무조건적으로 받는 부분이 아닌 부분이라서 대상자들에게는 국민건강보험공단에서 본인부담상한액 초과지급신청안내문이 신청서 포함으로 보내 대상여부를 알려준다고 합니다.

 

이때 안내문을 확인하고 지급대상자는 인터넷, 전화, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단으로 신청을 하면 본인명의 계좌로 초과금을 환급이 가능합니다. 전화번호는 1577-1000입니다.) 올해 안내문 발송기간은 2021년 8월 23일부터 2021년 9월 10일 순차적 발송예정)

 

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